बीमा क्लेम रिजेक्ट हो गया: हेल्थ, मोटर, लाइफ़ — आगे क्या करें

शायद क्या हुआ है

आपने अपनी बीमा पॉलिसी पर क्लेम किया और बीमा कंपनी ने मना कर दिया — या आपके नुक़सान का छोटा-सा हिस्सा दिया। शायद:

• हेल्थ क्लेम "पहले से मौजूद बीमारी (pre-existing disease)", "मेडिकल तौर पर ज़रूरी नहीं" या "वेटिंग पीरियड के अंदर" कहकर रिजेक्ट हुआ;
• आपकी अपनी गाड़ी के नुक़सान का मोटर क्लेम ड्राइवर के लाइसेंस की वजह से रिजेक्ट हुआ, या रिपेयर बिल से बहुत कम पर सेटल हुआ;
• किसी की मौत के बाद लाइफ़ क्लेम नामंज़ूर (repudiated) हुआ — मना कर दिया गया, और पॉलिसी को शून्य मान लिया गया — क्योंकि बीमा कंपनी कहती है कि प्रपोज़ल फ़ॉर्म में कुछ छिपाया गया था।

रिजेक्शन (बीमा कंपनियाँ इसे अक्सर repudiation कहती हैं) एक फ़ैसला है, मामले का अंत नहीं। उपभोक्ता संरक्षण अधिनियम, 2019 (Consumer Protection Act, 2019) के तहत बीमा एक सेवा (service) है (धारा 2), और ग़लत रिजेक्शन सेवा में कमी (deficiency in service) हो सकता है — यानी कॉन्ट्रैक्ट के मुताबिक़ सेवा न देना। लगभग हर मामले में सवाल यही होता है कि बीमा कंपनी जो वजह दे रही है, क्या वह सच में आपके तथ्यों और आपकी पॉलिसी के शब्दों पर बैठती है।

लाइफ़ इंश्योरेंस के लिए, बीमा अधिनियम, 1938 (Insurance Act, 1938) एक पक्का नियम जोड़ता है। धारा 45 के तहत, पॉलिसी की तारीख़, उसके रिवाइवल या उसके राइडर की तारीख़, जो भी बाद में हो, उससे तीन साल के बाद लाइफ़ पॉलिसी पर किसी भी आधार पर सवाल नहीं उठाया जा सकता। उन तीन सालों के अंदर, बीमा कंपनी धोखाधड़ी के लिए, या किसी ऐसे तथ्य के ग़लत बयान या छिपाने के लिए सवाल उठा सकती है जो महत्वपूर्ण (material) हो — जिसका जोखिम पर सीधा असर हो — और उसे आधार और सामग्री लिखित में देनी होगी।

क्या करें, क़दम-दर-क़दम

दिन 0 — वजह लिखित में लीजिए। अगर बीमा कंपनी ने सिर्फ़ फ़ोन या ऐप मैसेज से बताया, तो रिजेक्शन लेटर माँगिए। उसमें वजह और पॉलिसी की वह शर्त लिखी होनी चाहिए जिस पर भरोसा किया गया। उसकी तारीख़ लिख लीजिए।

दिन 1 से 7 — पॉलिसी और क्लेम फ़ाइल इकट्ठा कीजिए। आपको शेड्यूल और शर्तों के साथ पूरा पॉलिसी डॉक्यूमेंट, आपका साइन किया प्रपोज़ल फ़ॉर्म, और क्लेम के साथ भेजा सब कुछ चाहिए। हेल्थ के लिए: डिस्चार्ज समरी, बिल, पर्चे और टेस्ट रिपोर्ट। मोटर के लिए: सर्वे रिपोर्ट, रिपेयर का अनुमान और फ़ाइनल बिल, फ़ोटो, और अगर हुई हो तो FIR। लाइफ़ के लिए: मृत्यु प्रमाणपत्र, मेडिकल रिकॉर्ड, और मौत के बाद का कोई भी पत्राचार।

दिन 1 से 7 — वजह को पॉलिसी से मिलाकर परखिए। ठीक वही शर्त पढ़िए। पूछिए:

• क्या वह छूट (exclusion) सच में उस पर लागू होती है जो हुआ? मिसाल के लिए, "पहले से मौजूद बीमारी" वाली शर्त आम तौर पर बताती है कि किसे पहले से मौजूद माना जाएगा।
• लाइफ़ पॉलिसी के लिए: क्या पॉलिसी तीन साल से पुरानी है? अगर नहीं, तो बीमा कंपनी जो तथ्य कहती है कि आपने छिपाया, क्या वह सच में जोखिम के लिए महत्वपूर्ण था, और क्या उसने आधार लिखित में दिए हैं?
• मोटर के लिए: क्या सर्वे रिपोर्ट रिपेयर बिल से मेल खाती है? नियामक की तय रक़म से ज़्यादा के नुक़सान पर लाइसेंसशुदा सर्वेयर की रिपोर्ट ज़रूरी है, हालाँकि बीमा कंपनी किसी अलग रक़म पर सेटल कर सकती है (धारा 64UM)।

दूसरा हफ़्ता — बीमा कंपनी से लिखित शिकायत कीजिए। बीमा कंपनी के शिकायत सेल (grievance cell) को लिखिए (पता पॉलिसी डॉक्यूमेंट और कंपनी की वेबसाइट पर होता है)। पॉलिसी नंबर, क्लेम नंबर और रिजेक्शन की तारीख़ लिखिए; बताइए कि वजह ग़लत क्यों है; काग़ज़ लगाइए; और क्लेम पर दोबारा विचार करके पैसा देने को कहिए। पावती (acknowledgement) संभालकर रखिए।

अगला क़दम — लोकपाल या उपभोक्ता आयोग। अगर बीमा कंपनी ग़लती ठीक न करे:

• बीमा लोकपाल (Insurance Ombudsman) पॉलिसीधारकों के लिए बना शिकायत का रास्ता है। वह किस तरह के और कितने बड़े क्लेम सुनता है, इसकी उसकी अपनी सीमाएँ हैं और समय के अपने नियम हैं, जो यह गाइड नहीं बताती; इसे चुनने से पहले उन्हें देख लीजिए।
• उपभोक्ता आयोग (Consumer Commission) सेवा में कमी की शिकायतें सुनता है। आप उस ज़िला आयोग में शिकायत कर सकते हैं जहाँ आप रहते हैं या कमाई के लिए काम करते हैं (धारा 34)। यह उन शिकायतों को सुनता है जहाँ आपने ₹50 लाख तक चुकाया हो, और ₹5 लाख तक चुकाया हो तो कोई फ़ाइलिंग फ़ीस नहीं लगती। बीमा पॉलिसी के लिए "चुकाई गई रक़म" कैसे गिनी जाए, इस पर बहस हो सकती है, इसलिए सही स्तर वकील से पक्का कर लीजिए। दाख़िल करने से पहले बीमा कंपनी को लीगल नोटिस भेजना आम है, हालाँकि ज़रूरी नहीं।

दो साल के अंदर — आख़िरी सीमा। उपभोक्ता शिकायत मामला शुरू होने के दो साल के अंदर दाख़िल करनी होती है (धारा 69)। देर से की गई शिकायत तभी ली जाती है जब आयोग माने कि आपके पास ठोस वजह (sufficient cause) थी। सुरक्षित रहने के लिए, रिजेक्शन लेटर की तारीख़ से गिनिए।

पूरी प्रक्रिया के लिए बीमा क्लेम विवाद में क्या होता है पढ़िए।

समय और ख़र्च

कब	क्या	कौन देता है
दिन 0	रिजेक्शन या कम सेटलमेंट मिला	—
पहला हफ़्ता	पॉलिसी, प्रपोज़ल फ़ॉर्म और क्लेम फ़ाइल इकट्ठा; वजह की जाँच	—
दूसरा हफ़्ता	बीमा कंपनी के शिकायत सेल को लिखित शिकायत	—
बीमा कंपनी के जवाब के बाद, या जवाब न आने पर	लोकपाल या उपभोक्ता आयोग	आयोग की फ़ीस: ₹5 लाख तक चुकाया हो तो कुछ नहीं; वकील की फ़ीस, जो पहले बताई जाती है
मामला शुरू होने के दो साल के अंदर	उपभोक्ता शिकायत की आख़िरी तारीख़, जब तक देरी माफ़ न हो	—

ये काग़ज़ संभालकर रखिए

• पॉलिसी डॉक्यूमेंट, शेड्यूल और सभी नियम-शर्तों के साथ।
• आपका साइन किया प्रपोज़ल फ़ॉर्म, और कोई मेडिकल जाँच रिपोर्ट।
• क्लेम फ़ॉर्म और उसके साथ भेजा सब कुछ।
• रिजेक्शन लेटर, और वजह बताने वाला कोई ईमेल या मैसेज।
• हेल्थ: डिस्चार्ज समरी, बिल, पर्चे, टेस्ट रिपोर्ट।
• मोटर: सर्वे रिपोर्ट, अनुमान, रिपेयर का फ़ाइनल बिल, फ़ोटो, अगर हो तो FIR, और ड्राइविंग लाइसेंस और रजिस्ट्रेशन सर्टिफ़िकेट।
• लाइफ़: मृत्यु प्रमाणपत्र, मेडिकल रिकॉर्ड, नॉमिनी के पहचान के काग़ज़।
• बीमा कंपनी को आपकी शिकायत और उसकी पावती।

ग़लतियाँ जिनसे लोग केस हार जाते हैं

• पॉलिसी के शब्दों के बिना बहस करना। ज़्यादातर मामले शर्त से तय होते हैं। कुछ भी लिखने से पहले उसे पढ़िए।
• कम रक़म के लिए "फ़ुल एंड फ़ाइनल" डिस्चार्ज साइन करना, यह समझे बिना कि उसका इस्तेमाल क्लेम बंद करने के लिए हो सकता है।
• दो साल निकल जाने देना जबकि आप बीमा कंपनी के कॉल सेंटर को ईमेल करते रहें।
• सर्वेयर के देखने से पहले गाड़ी रिपेयर करवा लेना या बेच देना।
• अधूरे काग़ज़ भेजना, और फिर "काग़ज़ नहीं दिए गए" कहकर हुआ रिजेक्शन बिना काग़ज़ भेजे मान लेना।
• नए प्रपोज़ल फ़ॉर्म में तथ्य छिपाना। सबसे अच्छी सुरक्षा शुरू में ही ईमानदार प्रपोज़ल है।

जब क्लेम बड़ा हो या तथ्यों पर विवाद हो

अगर मौत का क्लेम "छिपाने (suppression)" के आधार पर नामंज़ूर हुआ है, या अस्पताल का बिल लाखों में है, तो बीमा कंपनी को लिखने से पहले सलाह लीजिए: तब आप जो कहेंगे, उसका बाद में इस्तेमाल हो सकता है। हमारे पैनल के स्वतंत्र वकील के साथ 30 मिनट की कॉल ₹999 से शुरू होती है।